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　　“十五五”规划纲要明确提出，“坚持惠民生和促消费、投资于物和投资于人紧密结合”。作为多层次医疗保障体系的有益补充，健康险兼具民生保障属性与健康服务连接功能。在保险业推进康养布局的当下，健康险如何更好地服务“投资于人”？围绕这一话题，《金融时报》记者专访了太平洋健康保险股份有限公司党委书记、总经理尚教研。

　　尚教研：“投资于人”，首要是投资于人的健康。健康不仅关乎每个家庭的获得感、幸福感与安全感，也直接影响劳动者的发展能力、企业的人力资本质量和全社会的创新活力。从这个意义上说，健康险不是简单的医疗费用报销工具，而是一种将健康风险转化为可管理、可分担、可改善的制度安排。

　　具体而言，商业健康险应当承担三重角色：一是多层次医疗保障体系的建设者，立足商业保险定位，与基本医保错位发展、有序衔接，满足群众多样化、个性化的健康保障需求；二是优质医疗健康资源的链接者，充分发挥支付端和风险管理端优势，提升“好医、好药、好服务”的可及性；三是全生命周期健康风险的管理者，将服务链条从患病后的费用补偿，向预防、筛查、诊疗、康复、照护等环节延伸。

　　落实到商业模式上，关键在于推动“产品+服务”从简单物理叠加转向深度化学融合，形成“保险支付—健康服务—风险改善—持续保障”的价值闭环。保险产品解决医疗费用的不确定性，健康管理提升用户依从性、服务可及性和干预有效性，科技则贯通客户识别、服务触发、诊疗协同、理赔支付和效果评估全过程。通过更早识别风险、更精准配置资源、更主动介入健康旅程，既帮助客户减轻费用负担，也有助于保险公司改善风险结构、提升续期和经营稳定性。

　　小到个人、家庭，大到企业、社会，投资健康是人人都需要并且持续终身的课题，而健康险能够助力健康投入转化为可持续的健康收益，真正形成民生价值与商业价值相互促进的良性循环。

　　《金融时报》记者：健康管理服务要真正成为健康险的核心价值，需要突破哪些关键环节？太平洋健康险在这方面有哪些有益探索？

　　尚教研：当前保险行业面临的共性问题是部分健康管理服务仍停留在保单附加权益层面，产品和服务之间尚未形成真正的“化学反应”。让健康管理真正成为健康保险的核心价值至少需要突破四个关键环节。

　　第一个需要突破的环节是要从“有没有”转向“用不用”。健康服务不能简单追求权益数量的堆积，而要围绕客户真实痛点，设计高频、刚需、可及的服务。针对健康人群、高风险人群、慢性病人群和患病人群，应建立差异化服务路径，并以服务使用率、健康指标改善、就医效率、客户满意度和医疗费用变化等指标检验服务成效。

　　第二个需要突破的环节是从服务外挂转向全流程嵌入。健康管理应前置到产品设计、核保定价和客户分层环节，并贯穿保前销售、保中服务、就医协助、理赔支付、康复随访等环节。只有让健康管理与保险责任、服务触发和风险减量相互衔接，才能形成可持续的运营逻辑。

　　第三个需要突破的环节是从资源采购转向能力建设。医疗健康服务专业性强、链条长，保险公司要建设服务管控能力，既要建设稳定、优质的医疗医药服务网络，也要完善供应商准入、服务标准、质量评价和退出机制，确保客户在不同地区、不同场景下都能获得一致、可靠的服务体验。

　　第四个需要突破的环节是从数据积累转向合规应用。在严守个人信息与数据安全底线的前提下，推动医疗、医药、保险、健康管理等数据依法合规衔接，形成经过授权、可验证的风险识别和服务效果评估机制，为产品创新、精准定价、风险管理和主动服务提供支撑。

　　需要强调的是，健康管理的商业价值不能只看单项服务是否盈利，更要看其能否改善健康结果、降低赔付波动、提升续保率和客户长期留存。

　　太平洋健康险始终坚持“产品即服务”的价值主张，在中国太保“大康养”战略指引下，持续推进“保险+服务+科技”的深度融合。面向个人和家庭，我们以“蓝医保·好医好药”等产品为载体，把优质医疗资源、创新药品保障和便捷理赔服务嵌入保障方案，推动健康险从报销工具向医疗健康资源连接器转变。面向企业客户，“企安芯”已服务近两万家企业，以员工及其家庭为服务对象，整合线上家庭医生、线下医疗网络、院内外用药和就医理赔协助，覆盖预防、诊疗、康复等环节。在服务工具上，打造“就医+理赔”一站式解决方案“医赔通”，以线上医生为服务枢纽，为客户提供就医有人陪、理赔有人帮的主动服务。

　　《金融时报》记者：从“投资于人”的角度出发，保险公司与医疗机构、健康管理机构之间应建立怎样的协同机制？需要在哪些方面加强协同？

　　尚教研：健康险作为支付方连接着服务方和需求方，天然具有生态属性。真正有效的协同，不是简单的渠道合作或资源采购，而应建立以客户健康结果为导向、权责清晰、利益共享、风险共担的长效机制。

　　在这一机制中，保险公司应发挥支付、精算和资源整合优势，将分散的健康需求转化为有规模、可管理的服务需求。医疗机构应发挥临床专业和诊疗资源优势，持续提高医疗质量与服务效率。健康管理机构则应聚焦院前预防、院中协同和院后随访，提升持续干预能力。各方以客户医疗信息授权为前提，以标准化接口连接信息，以临床路径和服务规范保障质量，以支付方式和评价机制引导价值创造。

　　结合太平洋健康险近年来的实践，我们认为，下一步需要重点加强四方面协同：一是数据协同，明确数据授权、使用边界和安全标准，推动医保、商保、医疗、医药信息在合法合规前提下实现互联互通；二是服务协同，打通预约、诊疗、购药、结算、理赔、康复等流程，扩大医保与商保一站式结算、直付直赔的覆盖面；三是支付协同，探索与医疗质量、健康改善和费用合理性相挂钩的多元支付方式，使各方激励从“多提供服务”转向“提供更有价值的服务”；四是创新协同，围绕创新药械、罕见病、慢病管理、康复护理等领域，探索保险公司、医疗机构、医药企业等多方参与的风险分担机制，提升新技术、新药品、新器械的可及性和可支付性。

　　《金融时报》记者：站在“十五五”开局之年，您对未来3到5年商业健康险行业的整体发展态势有何判断？您认为哪些细分领域可能实现突破性增长？

　　尚教研：未来3到5年，商业健康险仍处于重要战略机遇期，但增长方式会发生深刻变化。行业将从追求规模和流量，转向更加重视保障本源、长期经营、服务能力和风险质量。产品竞争也将从责任、价格的单点竞争，转向产品、服务、科技运营和生态协同的综合能力竞争。谁能真正解决客户在看病、用药、康复和照护中的实际问题，谁就更有可能赢得长期信任。

　　首先是“一老一少”和家庭健康保障。人口老龄化、家庭小型化与健康消费升级叠加，将推动长期医疗、长期护理、康复照护、认知障碍管理以及居家和社区健康服务加快发展。儿童健康、家庭共享保障等需求也会更加精细化。

　　其次是带病体保障和慢性病管理。随着数据基础、精算能力和医疗管理能力的提升，健康险将从主要服务标准体，逐步向高血压、糖尿病、肿瘤康复等特定人群延伸。通过“保障+管理+随访”一体化设计，让更多过去难以获得充分保障的人群可保、可管、可持续，这是行业扩面提质的重要方向。

　　再次是创新药械支付和高品质医疗服务。商业健康险创新药品目录等制度的探索，为商保更好发挥补充支付作用创造了条件。未来，围绕创新药、先进疗法、特需医疗和跨区域优质医疗资源，将形成更多差异化产品和多方风险分担方案。

　　此外，企业员工健康福利也会从费用报销型向人力资本投资型升级。企业关注的将不只是福利成本，还包括员工健康、组织效率和人才吸引力。能够覆盖员工及家庭、连接线上线下医疗服务、提供健康洞察和持续运营的综合方案，有望成为团体健康险新的增长点。

　　值得关注的是，目前，人工智能虽不会完全替代医疗专业判断，但正成为健康险重要的基础能力，将在智能分诊、风险识别、服务匹配、理赔审核和健康随访等环节显著提升效率与体验。